东大提醒‖不容忽视的腹泻

　　王晏美 南昌东大肛肠医院特聘专家，卫生部中日友好医院主任医师，北京中医药大学教授，现任中国医师协会肛肠专业委员会副主任委员、总干事，卫生部“肛肠病安氏疗法”中心副主任。从事肛肠专业临床和理论研究多年，临床经验丰富，擅长治疗各种痔疮、肛裂、复杂和高位肛瘘、肛周脓肿、便秘、结肠炎、结肠息肉等肛肠疾病。担任卫生部“十年百项计划项目”主讲教师及北京中医药大学研究生班理论授课和实习带教任务。发表论文数十篇，《安氏肛肠病疗法论文集》副主编，参著《肛肠病学》、《肛肠病诊疗图谱》、《肛肠疾病问答》、《临床中医内科学》、《中医内科临床禁忌手册》和《中华医学问诊大全》等。2004年获中华中医药学会科学技术二等奖，2006年获中华医学科技奖三等奖。

腹泻，是一种每天有至少三次稀便或水样便的症状。它经常持续数天，并可能由于体液流失导致脱水。脱水的症状通常从皮肤失去正常延展性和人格改变开始。随着症状加重，可以发展成排尿减少、失去肤色、心跳加快以及反应减慢。母乳喂养的婴儿出现稀便，但不是水样便，可能是正常的。

最常见的原因是由于病毒、细菌或寄生虫引起的肠道感染，也就是我们常说的肠胃炎。这些感染通常通过被粪便污染的食物或水，或者直接从被感染的人身上获得。腹泻被分为三种：持续时间短水样腹泻、持续时间短血性腹泻和持续性腹泻（如果持续两周以上），持续时间短水样腹泻可能是由于感染霍乱。如果有出血存在，它也被称作痢疾。一些非感染性原因也能导致腹泻，包括甲状腺功能亢进、乳糖不耐受、发炎性肠道疾病、一些药物，以及肠易激综合征。在大多数情况下，并不需要通过粪便培养来确定病原。

预防感染性腹泻可以通过改善卫生设施、清洁饮用水，以及用肥皂洗手来实现。母乳喂养至少6个月，以及施打对抗轮状病毒的疫苗也被推荐。口服脱水补充液（ORS）是一种含有适量盐和糖的干净饮用水，可以用来治疗腹泻。锌片也被推荐，这些治疗方法被估计在过去的25年内救治了五千万儿童。当人们腹泻的时候，建议他们应该继续健康饮食，婴儿应继续母乳喂养。如果没有商业性的口服脱水补充液，可以在家自制配制。对于有严重脱水症状的腹泻患者，可能需要静脉输液。但是绝大多数情况下，口服液体就可以。尽管很少使用，在极少数情况下可以建议使用抗生素，比如出血性腹泻和高烧，旅行之后的严重腹泻，以及大便中有特定的细菌或寄生虫。洛哌丁胺可以帮助减少排便次数，但是不建议对病症严重的患者使用。

全球每年大约有17到50亿例腹泻发生。在发展中国家非常常见，那里的小孩平均每年出现三次腹泻。2013年因为腹泻死亡的人数大约有126万人，比1990年的258万人有所下降。2012年，腹泻是5岁以内儿童第二常见致死原因（76万儿童，占11%）。腹泻发作频繁也是5岁以内儿童最常见的导致营养不良的原因，其他长期问题还包括发育迟缓和智力发育不良。

2004年，全世界大概有25亿例腹泻发生，造成150万5岁以下儿童死亡，超过半数发生在非洲和南亚。比1980年因肠胃炎死亡的450万人数量有所下降。腹泻仍然是婴儿第二大致死因（16%），紧随肺炎之后（17%）。

绝大多数病例发生在发展中国家，超过一半的有记录的儿童腹泻病例发生在非洲和亚洲，分别是6.96亿和12亿，相比之下，世界其他地方只有4.8亿。

2011年，感染性腹泻造成70万5岁以下儿童死亡，2.5亿需要请病假。在美洲，腹泻致死占1到59个月儿童死亡的10%，在东南亚，占31.3%。据估计，发展中国家大约21%的儿童死亡是由腹泻引起的。

一、定义

世界卫生组织将腹泻定义为每天3次或3次以上稀便或水样大便，或者比正常大便多。

世界胃肠组织将急性腹泻定义为从肠道异常频繁地排出半固体或液体状粪便，持续时间不超过14天。

二、分类

1、分泌性腹泻

分泌性腹泻意味着活性分泌物增加，或者吸收收到抑制，结构性损伤很少或者没有。最常见的引起这种腹泻的原因是霍乱毒素刺激负离子特别是氯离子的分泌。因此，要保持内腔中的电荷平衡。这种腹泻在禁食时肠道分泌液也是等渗的，即使在没有食物摄入的时候也会继续。

2、渗透性腹泻

当过多水被吸入肠道的时候会产生渗透性腹泻。如果一个人饮用含有过多糖或盐的溶液，这会从身体吸水进入肠道，从而导致渗透性腹泻。渗透性腹泻也可能是消化不良的结果（比如胰腺疾病或腹腔疾病），这种情况下营养物质留在内腔吸水。或者它可以由渗透性泻药（它通过吸水到肠道中来缓解便秘）引起。在健康人中，过量的镁或维生素C， 以及未消化的乳糖都可以导致渗透性腹泻和肠道膨胀。一个有乳糖不耐受症的人可能在过量进食奶制品之后吸收乳糖困难。对于果糖吸收不良的人，过量摄取果糖也可能引起腹泻。高果糖同时葡萄糖含量也高的食物更容易吸收，较少引起腹泻。糖醇比如山梨糖醇（通常在无糖食物中）难以被人体吸收，如果过量，可能导致渗透性腹泻。在大多数这种情况下，当停止食用侵犯性的介质比如牛奶或山梨糖醇时，渗透性腹泻就会停止。

3、渗出性腹泻

渗出性腹泻出现时大便中会有脓血。它发生于炎性肠道疾病，如克罗恩病或溃疡性结肠炎，以及其他严重感染如大肠杆菌（E. coli）或其他形式的食物中毒。

4、发炎性腹泻

发炎性腹泻发生在肠道黏膜或刷状缘出现损坏时，这会导致富含蛋白质的液体被动流失，以及吸收这些流失液体的能力下降。其他三种腹泻的特征在这种腹泻中都可以找到。它可以由细菌感染、病毒感染、寄生虫感染，或自身免疫问题，比如炎性肠道疾病引起，它也可以由结核、结肠癌和肠炎引起。

5、痢疾

当有血便出现时，它也被称为痢疾。血液是肠道组织受到入侵的迹象。痢疾是感染志贺氏菌，溶组织内阿米巴和沙门氏菌的症状。

三、病因

1、卫生

露天排便是感染性腹泻致死的首要原因。

贫穷是人口中感染性腹泻比例的一个良好指标。这个关系并不源自贫穷本身，而是来自贫困人口的生活状况。资源的缺乏损害了穷人对抗感染性腹泻的能力。贫穷与下列情况相关，比如住房差、拥挤、地面脏、无法获得清洁的水，或者没有粪便卫生处理设施、与可能携带人类病原体的家畜同居，以及缺乏食物冷藏，这些都会增加腹泻的频率。在腹泻发生时，贫穷也会对提供与年龄相适应的营养均衡的饮食产生限制，因此无法减轻和修复营养损失。因为缺乏充足的、可用的和可负担的医疗服务，这一影响还会被加剧。

2、水

感染性腹泻最常见的致病因之一是缺乏清洁用水。通常，不恰当的粪便处理会导致地下水受到污染。这会导致人口大规模感染，特别是在没有水过滤或净化设备的时候，人类粪便中含有多种潜在的有害的人类病原体。

3、营养

合理的营养对于健康至关重要，包括预防感染性腹泻，特别是对于免疫系统还没有发育完全的幼儿来说。缺锌，在发展中国家儿童中非常常见，对于人的免疫系统的发育和正常运转有显著影响。实际上，由缺锌造成的免疫功能下降与感染性腹泻严重性增加有关。锌含量低的儿童中有更多腹泻、严重腹泻和伴随发热腹泻的病例。同样，缺乏维生素A也会加重腹泻的严重程度，但是对于维生素A对腹泻发生概率的影响存在分歧。有些研究认为维生素A缺乏与腹泻发病率无关，但也有研究显示它会导致腹泻发病率增加。如果是这样，那么全球大约有1.27亿学龄前儿童有维生素A缺乏症，这个群体患腹泻的潜在风险更大。

四、诊断

下列几种腹泻可能需要进一步检查：

? 婴儿

? 幼儿中度或重度腹泻

? 伴有出血

? 持续两天以上

? 伴有腹部疼痛（非绞痛）、发热、体重减轻等

? 旅客

? 食物处理人员，因为传染他人的风险大

? 医院、幼儿园、老人院或疗养院等

五、鉴别诊断

慢性腹泻可能是影响肠道的慢性疾病的部分症状。常见的原因包括溃疡性结肠炎、克罗恩病、显微镜性结肠炎、脂泻病（乳糜泻）、肠易激综合症和胆汁酸吸收不良。

1、感染

感染性腹泻的发病原因有很多，其中包括病毒、细菌和寄生虫。感染性腹泻常常被称作肠胃炎。诺如病毒是病毒性腹泻在成人中最常见的致病因，但是轮状病毒是5岁以下儿童最常见的致病因。腺病毒类型40和41，以及星状病毒也引起相当多的感染。

弯曲杆菌是细菌性腹泻的常见致病因，但是沙门氏菌属、志贺氏菌和大肠杆菌的一些菌株也是常见的感染原因。

老年人，特别是那些服用抗生素对抗其他感染的老年人，由于艰难梭菌产生的毒素经常引起严重的腹泻。

寄生虫通常不会导致腹泻，除了原生动物贾第虫。如果没有被诊断并通过甲硝锉和阿米巴治疗，它可能会导致慢性感染。

其他传染性物质如寄生虫和细菌毒素也会发生。在卫生的生活条件下有充足的食物和净水供给，原本健康的人通常可以在几天之内从病毒感染中恢复。然而，对于有病或者营养不良的个体，腹泻可能导致严重脱水，从而危及生命。

2、吸收不良

吸收不良是不能充分吸收食物，大多由小肠疾病引起，但也可能由胰腺疾病造成的消化不良引起。

原因包括：

? 酶缺乏或黏膜异常，比如食物过敏和食物不耐受，像乳糜泻（麸质不耐受），乳糖不耐受（不耐受乳糖，在非欧洲人中常见），以及果糖吸收不良。

? 恶性贫血，或由无法吸收维生素B12造成的肠道受损。

? 由囊性纤维化或胰腺炎导致的胰腺分泌物缺失。

? 结构缺陷，像短肠综合征（手术切除的肠）和辐射纤维化，比如通常出现在癌症治疗或其他药物治疗之后，包括使用化疗剂。

? 某些药物，比如奥利司他（orlistat），用于抑制脂肪的吸收。

3、炎性肠病

炎性肠病是一组结肠和小肠的炎性疾病。克罗恩病和溃疡性结肠炎是发炎性肠道疾病的主要类型。值得注意的是，克罗恩病不仅仅影响小肠和大肠，它还可以影响口腔、食道、胃和肛门，而溃疡性结肠炎主要影响结肠和直肠。

? 溃疡性结肠炎的特点是慢性出血性腹泻，以及炎症主要影响靠近直肠的远端结肠。

? 克罗恩病通常影响结肠中相当划分好的肠道部分，也常影响到小肠末端。

　　发炎性肠道疾病在2013年造成51000人死亡，在1990年造成了55000人死亡。

4、肠易激综合症

腹泻的另一个可能原因是肠易激综合症，它通常表现为需通过排便缓解的腹部不适，以及不正常大便（腹泻或便秘），每周三次以上，持续超过3个月。以腹泻为主要症状的肠易激综合征可以通过改变饮食、补充可溶性纤维和（或）药物如洛哌丁胺或可待因配合来治疗，大约有30%以腹泻为主要症状的肠易激综合症患者通过异常SeHCAT测试被诊断患有胆汁酸吸收障碍。

5、其他原因

? 腹泻可由于慢性酒精摄入引起。

? 缺血性肠炎。通常影响老年人，可能由于动脉阻塞引起。

? 显微镜性结肠炎，一种发炎性肠道疾病，通常需要通过结肠活检的组织学检查发现改变。

? 胆盐吸收不良（主要是胆汁酸腹泻），结肠中过量胆汁酸引起分泌性腹泻。

? 激素分泌肿瘤：某些激素（如血清素）如果排出过量（通常是从肿瘤中），可能引起腹泻。

? 婴幼儿慢性轻度腹泻有时候发生并没有明显原因，也没有其他不良影响，这种情况被称为幼儿腹泻。

六、治疗

许多情况下的腹泻，补充流失的液体和盐是唯一需要的治疗。通常通过口服－口服补液疗法－或者，对更严重的病例，静脉输液。研究不支持限制儿童喝奶，因为这样做对于腹泻持续时间没有影响。相反，世界卫生组织建议，患腹泻的儿童应该继续进食，因为充足的营养物质通常仍能被吸收来维持生长和体重增长，并且继续进食还可以加速肠道功能恢复正常，疾病预防控制中心建议感染霍乱的儿童和成人也应继续进食。

药物，比如洛哌丁胺（易蒙停）和水杨酸铋可能是有好处的。然而，它们在某些情况下可能被禁用。

1、流体

口服脱水补充液（ORS）（稍微有点甜咸味的水）可以用来防止脱水。家庭解决方案包括加盐的米汤、加盐的酸奶饮料、加盐的蔬菜鸡肉汤。煮麦片的水、未加盐的汤、绿椰子汁、无糖淡茶，以及未加糖的新鲜水果汁，可以按照每升加半茶匙到一茶匙盐（1.5到3克）的比例调制，清洁的白开水也可行。商业解决方案，比如Pedialyte，以及像联合国儿童基金会这样的救援机构广泛发放的盐和糖包。一份世界卫生组织给医生的出版物中建议，家庭自制的口服脱水补充液可以用一升水加一茶匙盐（3克）加两茶匙糖（18克）（大概和眼泪的味道差不多）。补水项目建议加同等量的糖但是只加半茶匙盐，并指出这种稀释的方法风险更小，但有效性不会损失很多，两个机构都认同含太多糖或盐的饮料会使脱水变得更糟。

如果有的话，可以适量补充锌和钾。但是如果没有这些，也不应该耽误补液。世界卫生组织指出，最重要的方法使尽早防止脱水。在另一个及时口服脱水补充液防止脱水的例子中，疾病预防控制中心建议在霍乱患者前往就医的途中应给予口服脱水补充液。

通常在用口服脱水补充液治疗的最初1到2小时会出现呕吐，特别是当儿童饮用溶液太快的时候，但这很少影响成功补水因为大部分流体仍能被吸收。世界卫生组织推荐如果儿童出现呕吐，等待5到10分钟，然后再重新开始更慢地给予补水溶液。

饮料特别是富含单糖的饮料，如软饮料和果汁，在5岁以下儿童中并不建议使用，因为它会导致脱水加重。太浓的溶液在肠道中会从身体其他部分吸收水分，就好比人喝海水一样。如果口服脱水补充液不好准备，普通的 白开水也可以代替。此外，普通白开水和富含盐和糖的饮料可以交替饮用，以达到补充适量钠的目的。如果需要的话，可以通过鼻胃管来给幼儿补充液体。

2、吃

世界卫生组织建议给腹泻的儿童继续喂食。继续进食能够加速肠道正常功能的恢复。相比之下，儿童如果进食受限，腹泻时间会更长，肠道功能恢复更慢。儿童也应继续母乳喂养。世卫组织指出，“食物绝对不能停，儿童的平常饮食也不能被稀释，母乳喂养应始终继续。”在霍乱这种特例中，疾病预防控制中心也做出了同样的建议。在发达国家非母乳喂养的儿童中，无乳糖饮食对于加速恢复有帮助。

3、药物

尽管抗生素对于某些急性腹泻有用处，它们通常不被使用除非在特定情况下。有人担心，抗生素可能增加感染大肠杆菌的病人患溶血性尿毒症的风险。在资源匮乏的国家，使用抗生素治疗可能是有益的。但是有些细菌正在产生抗药性，特别是志贺氏菌。抗生素也可能引起腹泻，与抗生素有关的腹泻是使用一般性抗生素治疗的一个最常见的不良反应。

　　铋化合物(碱式-水杨酸铋)，对于旅游者的腹泻，能够减少排便次数，但不会缩短病程。像洛哌丁胺等抗蠕动剂也可以有效地降低排便次数，但也不会缩短病程。这些药物只可以用在不存在血性腹泻的情况下，胆汁酸螯合剂如考来烯胺对于由胆汁酸吸收不良引起的慢性腹泻可以有效。

4、替代疗法

补锌对于发展中国家的腹泻儿童有好处，但只限于6个月以上的婴儿。

　　益生菌可以将病程减少一天，将症状持续超过4天的几率减少60%。益生菌乳酸杆菌能够防止成人的与抗生素有关的腹泻，但是对儿童无效。对于乳糖不耐受的人，在食用乳制品时服用含乳糖酶的消化酶通常能够改善症状。

七、预防

1、卫生

众多研究表明，改善饮用水和卫生能够降低腹泻的风险。这些改善可以包括使用水过滤器、提供高品质自来水以及下水设施。

在机关、社区和家庭中提倡使用肥皂洗手可以显著减少腹泻的发生率。同样，在社区范围禁止随地大便，提供改善的卫生设施，包括厕所的使用，以及与厕所相连接的整套卫生链的实施（收集、运输、处理和再利用人类排泄物）。

2、洗手

基本的卫生手段可以对于腹泻的传播产生深远的影响。比方说用肥皂和水洗手，经实验证明将腹泻的发病率降低了大约42%到48%。但是，疾病预防控制中心承认，在发展中国家中，贫穷限制了洗手。“在世界各地洗手都是不可或缺的防病手段。但是，在一些不发达国家中，获得肥皂和水是受限制的，缺乏这些设施是对适当个人卫生的挑战之一，”解决这一障碍需要实施鼓励卫生行为的教育项目。

3、水

由于水源污染是腹泻传播的主要手段，提供清洁用水和改善卫生状况有可能会大幅降低发病率。事实上，如果能改善饮水卫生和个人卫生，我们可以预计由于腹泻造成的儿童死亡率减少88%。同样，一项关于改善水供给和卫生的荟萃分析显示，腹泻发病率下降了22%到27%，与腹泻相关的死亡率下降了21%到30%。

例如，水的氯处理，已被证明能够同时降低腹泻，以及储存水受腹泻病原体污染的风险。

4、接种疫苗

一种可行的预防措施是对引起腹泻的病原体产生免疫，但是这需要针对某些病原体进行疫苗接种。

? 轮状病毒疫苗

? 霍乱疫苗等

5、营养

发展中国家的营养不足可以通过促进更好的饮食习惯来解决。补充维生素A和（或）锌。补锌被证明可以显著降低腹泻发病率。大多数文献表明，维生素A对于降低腹泻发病率是有利的。单独补充维生素A不如同时补充维生素A和锌对于减少腹泻发病率的效果好，后者具有更显著的成本效益。

6、母乳喂养

母乳喂养已经被证明对于贫困人口腹泻发病率的降低有显著影响。在多个发展中国家中进行的研究表明，婴儿在出生后的前6个月得到纯母乳喂养能够更好地预防感染性腹泻，世界卫生组织建议婴儿至少在出生后的前6个月应该进行纯母乳喂养。

7、其他

对于服用抗生素的人群，益生菌可以降低腹泻发病的风险。

　　南昌东大肛肠医院温馨提示：腹泻是现在许多人存在的问题，导致腹泻的原因有很多，与生活习惯以及饮食习惯都密切相关。因此，当市民朋友出现便秘、腹痛、腹泻等症状时，建议到专业的肛肠医院做检查，及时治疗。南昌东大肛肠医院率先引进的美国CTJ大肠水疗系统不同于传统的灌肠方法，是一种“清理为先、调理为后、慢病快治”的彻底结肠清洗方法，美国CTJ大肠水疗主要是通过排毒、解毒，治便秘、纠正腹泻、调节肠道菌群失调、预防肠癌，治疗各种肠道疾病，也是其他疾病的极佳辅助治疗措施。同时，也可达到排毒养颜、美容和保健强身之功效。

　　预约方式：如果你想了解肛肠方面的问题，想脱离便血、痔疮、便秘等方面的困难，您可以点击阅读原文进入南昌东大肛肠医院官网在线预约，也可以拨打肛肠热线【0791-86822072】电话预约。